Halk Sağlığı Sorunsalı
Nusret Fişek, TTB Başkanı olarak, bu dünyadan ayrılana kadar sağlık hizmetlerinin verimli olarak düzenlenmesi için bilgi ve görüşleriyle hükümetlere yol göstermek için çalıştı. Bu konuda arayışlarla bir kuruluşa yaptırılan Master Plan hakkında görüşünü burada paylaşmak istedim.
Hükümet sağlık hizmetlerine öncelik verdiğini göstermek arzusunda, bu iddia ile Sağlık Hizmetleri Temel Yasası çıkardı, üç yıldır bir maddesi uygulanmadı. Master plan bizim söylediklerimizi doğruluyor: İlk bölüm durum: Sağlık evi, Sağlık ocağı, Hastane, Eğitim hastaneleri zinciri oluşturulmalı, birinci basamak işlemiyor (koruyucu ve ilk elden tedavi), en fazla muhtaç olunan sağlık personeli yönetim becerilerine sahip, bilimsel olarak eğitilmiş yönetici. II.Bölüm strateji ve hedefler: Sağlık sigortası önerisi var. Genel bütçeden finanse edilecek ama sigorta etiketi ile? Verimli çalıştıracak işletmeciler gerekir. Var olan yöneticiler yasaları biliyorlar ama işletmeci değiller. Parayla beraber bu noksan tamamlanmalı. Aile hekimliği için: Hata modelde değil, hata modeli işletmesini bilmeyendedir. 3-5 senedir vakitlerini model aramakla geçiriyorlar, bunun yerine finansman ve işletmecilik sorunlarını çözsünler. Sağlık hizmetlerine bir şey yapamadıkları için yapar görünme çabası var. Beş bakan değiştirdiler. En fazla iş yapan gözüken Şıvgın, iş yapmadan iş yapar görünen ve en başarılı olan Sayın Şıvgın.
(TTB Başkanı, 24 Şubat 1990 Ankara Tabip Odası tarafından yapılan Forumda Master Plan’dan söz etmişti. DPT 1,2 milyar TL ile Price Waterhouse’a yaptırmıştı bu planı. Master Plan Konusunda TTB Başkanı Prof. Dr. Nusret Fişek ile söyleşi, Sağlık ve Toplum 2: 4-6. Aynı yayında, sayfa 7-18 Bir Belge: Sağlık Sektörü Master Plan Etüdü, Mevcut durum raporu hakkında.)
Üzerinden otuz yıl geçti, sağlık hizmetlerinde dönüşüm olarak ortaya atılan sistemde finansman ve işletmecilik sorunları sürüyor. Öğrencilerin çalışma koşullarına hazırlanmalarında, öğretim üyelerinin neyi savunacakları, hangi örnekleri paylaşacakları hakkında arayışları devam ediyor… Onu özlemle anıyoruz, arıyoruz.
Antalya’da 1988 yılında TTB tarafından düzenlenen I. Ulusal Halk Sağlığı Kongresine İstanbul’dan katılmıştım. Birlik Başkanı Nusret Fişek, TTB’de bir Halk Sağlığı Kolu olarak Çalışma Grubu oluşturulacağını söyleyerek, bu gruba katılmam için çağrı yaptı. Onur duydum bu öneriden ve aralıklı tarihlerde Ankara’da yapılan çalışmalarına uzun süre katıldım. Ne yazık ki elimde o günlerden kalan arşiv bilgileri yok. Sonraki yıllarda, Halk Sağlığı Kongrelerinin bir kısmına katıldım. Aile Hekimliği sisteminin kuruluş tartışmaları önemle yer alıyordu 1990’lı yıllarda. Halk Sağlığı ilgilileri bu sistemi reddediyor, sosyalleşmiş sağlık hizmetleri yerine konulması girişimlerine şiddetle itiraz ediyorlardı. Bu tartışmalarda yer aldığımda, sağlık ocağında özellikle nüfusu yoğun bölgelerde, hekimin en büyük sıkıntısının poliklinik hizmetlerini karşılama olduğunu yaşayan bir uzman olarak, bir çözüm önerdim. Aile hekimleri sağlık ocağı yapısı içinde, yalnızca poliklinik işlerinden sorumlu hekim olarak yerleştirilmeli idi. Kayıtlar üzerinden işbirliği kolayca yapılabilirdi. Böylece bu yeni yaklaşımla, hem istenen aile hekimliği sistemi kurulacak, hem de Sağlık Ocağı’nda nüfus temelli olarak topluma sunulan koruyucu ve sağlığı geliştirici hizmetlerin sürdürülmesi sağlanacaktı. Sağlık Ocağı hekimini zorlayan poliklinik hizmetleri de rahatlayacaktı. Ancak tartışma yöneticisi Prof. Sevinç Oral’ın bu öneriyi “Ayşen Hanımın ilginç fikri.” sözleriyle gülerek karşıladığını hatırlıyorum. Başka kimse de bu öneriye değer vermemişti.
Yıllar geçti, Aile Hekimliği Sistemi kuruldu… Sağlık Hizmetlerinin Toplum temelli uygulamaları artık yok. Ancak, bugün hâlâ, sağlığı koruma ve geliştirmenin nasıl bir sistemle sağlanması gerektiğine bir türlü karar verilemedi. Sağlık Bakanlığı bu tür bir yapılanma için uğraşıyor, kurum üzerine genel müdürlük, müdürlük üzerine müdürlük oluşturuyorsa da, henüz bir yol alınmış değil. Pandemi sürecinde bu eksiklik daha da belirgin şekilde ortaya çıktı. Aşı uygulamalarında bile zorlanıldı. Aile hekimlikleri iş yüklerini göstererek aşı yapılan merkez haline gelmeye direnç gösterdiler. Evde aşı yapılması gerekenler nereden hizmet alacaklarını anlayamadılar.
Halk Sağlığı Uzmanlık Derneği’nin 1995 yılında kurulmasıyla, Dernek etkinliklerinde halk sağlığı eğitiminin geliştirilmesi için düzenlenen toplantılarda sorumluluk aldım. Başkanlık yaptığım Mezuniyet Öncesi Eğitim grubunda 2001 yılında, 19 tıp fakültesinden 27 katılımcı ile Dr. Özlem Sarıkaya’nın raportörlüğünde standartları ve süreç koşullarını oluşturduk. Var olan durumun irdelenmesiyle eğitimin içeriğinde temel alanların halk sağlığına giriş, sağlık yönetimi, epidemiyoloji, sağlığı geliştirme ve insanın çevreyle etkileşmesi; uygulama alanlarının ise üreme sağlığı, gençlerin sağlığı, yaşlı sağlığı, ağız ve diş sağlığı, bulaşıcı hastalıklar, kronik hastalıklar, iş sağlığı, çevre sağlığı, akıl sağlığı, olağan dışı durumlar olduğunu belirledik.
2000 yılında İstanbul’da düzenlenen Ulusal Halk Sağlığı Kongresi’nde tıp öğrencilerinin temel sağlık hizmetlerine yönelik öğrenme süreçlerinin geliştirilmesi için tıp fakültelerinin ortak çalışmalar yapması önerimiz ilgi gördü. Diplomalarımızı onaylayan kuruluş olarak, Sağlık Bakanlığı böyle bir süreçte sorumlu olmalıydı. Zamanın Müsteşarı, Halk Sağlığı Uzmanı Doç. Dr. Sefer Aycan, böyle bir grubun çalışmalarının Sağlık Bakanlığı ev sahipliğinde yürütülmesini önerdi. İçinde olduğum uzman bir grup bu doğrultuda uzun süre çalıştı. Buluşmalarımızı Bakanlık’ta yapıyor, aralıklarla fakültelerimizde ilgililerle çalışıyorduk. Aynı zamanda TTB’de de Pratisyen Hekimlik eğitimi için program geliştirme çalışmaları vardı. TTB, pratisyenlik eğitiminin fakülteden sonra yapılması gerektiğini savunuyordu. Bu aşamada, TTB ilgilileri ve Sağlık Bakanlığı ilgililerinin bir arada durumu tartışıp yapılanları ve önerileri değerlendirmek için bir toplantı yapmayı planladık. Ne yazık ki, Sağlık Bakanı Dr. Osman Durmuş, TTB ile birlikte böyle bir etkinlikte yer almayı uygun görmedi. Zamanla Sağlık Bakanlığı’nda başladığımız bu girişim Çekirdek Eğitim Programının geliştirilmesi süreci ile başka bir yapıda sürdürüldü.
1996 yılında, İstanbul’da Nusret Fişek’i anmak için yaptığımız toplantıda Prof. Rahmi Dirican, “Onun eksikliğini 2020 yılında daha fazla hissedeceğiz.” demişti. Bu bir tesadüf mü? Pandemi bize toplum hekimliğinin değerini daha iyi öğretti. 1991 yılında, İTF’de katıldığım ilk Nusret Fişek’i anma toplantısında “Nusret Fişek’in öğrencisi olmak” başlıklı sunumumu öğrencilerin dinleyeceği bir ortamda yapmak için ısrarcı olmuştum. Çünkü, yalnız tıp fakültesi öğrencileri değil tüm sağlık meslek öğrencilerinin, onu ve toplum hekimliği ilkelerini tanıması gerekiyordu. 2020’de, yıllar sonra, Sağlıkta İşbirliği Platformu aracılığıyla sosyal medya üzerinden toplum hekimliğine ilgi duyan sağlık öğrencilerle bir araya geldik. Her zaman tüm sağlık çalışanlarının, bir ekip olarak çalışmak öğrencilik yıllarından başlayarak güdülenmeye gereksinimi var. Öğrenciler de bu ihtiyaçlarını ve ilgili beklentilerini gönülden ifade ediyorlar. Bu yolda daha fazla çaba harcamaya değer.
(Haytabey B, Aydın G. Sağlık meslek öğrencileri Nusret Fişek’i andı, Çalışma Ortamı. 2021; 167 (Ocak-Mart):49-51.)
Uzmanlığımızın otuzuncu yılından sonra yapılan Halk Sağlığı Kongresi’nde bizlere anı belgeleri verilen törende Prof. Dr. Zafer Öztek beni “Halk Sağlığını Klinikçilere Sevdiren Uzman” sözleri ile tanıttığında öğündüğümü hatırlıyorum. Halk sağlığı kuruluşları dışında da çalışarak, bu sayede halk sağlığını ve Nusret Fişek’i de tanıtmış oluyordum. Bu çerçevede unutamadığım başka bir anım, 2006 yılında İstanbul’da International Hospital’de çalışanlar için düzenlenen bir toplantıda Nusret Fişek tanıtımı yapmamdır. Fişek Vakfı belgeleri arasında yer almayan bu dosya ile 1996 yılında yine İstanbul’da yaptığımız anma etkinliğinden önem verdiğim bölümleri paylaşıyorum.
2006 yılında International Hospital’de Nusret Fişek tanıtımı
Üniversiteden ayrılışıma yakın bir dönemde iki intörn öğrencimiz, (Selçuk Erdem ve Burçin Hallaçoğlu) sınıf arkadaşlarının gözünde tıp eğitimini değerlendirmek için bir araştırma yapma niyetiyle, Tıp Eğitimi Anabilim Dalı sorumlusu olarak, benden destek istediler. Birlikte çalışarak bu isteklerini yerine getirdim. Zaman içinde bana, iltifat olarak algıladığım bir soru sordular “Hocam siz nerede nasıl yetiştiniz, biraz farklısınız?” Bu kelimeler tam böyle olmayabilir ama bende bıraktığı izler önemlidir. O zaman International Hospital için hazırladığım slayt serisini de kullanarak onlara ve merak eden arkadaşlarına özel bir sunum yapıp, örnek aldığım insanı, Nusret Fişek’i ve bu ışıkla nasıl yetiştiğimi paylaştım. O güzel gün bana ayrıca güç verdi.
Burçin Hallaçoğlu ve Selçuk Ertem'le İTF Mezuniyet
Günümüzde sağlık hizmetlerinin niteliğinin iyileştirilmesi için, neredeyse otuz yıl önce önerdiğim çözüme, koruyucu sağlık hizmetleri ve tedavi hizmetlerinin birlikte verilebilmesinin tekrar sağlanması gerektiğine inanıyorum. Bugün artık sağlık ocakları yok ama, toplum sağlığı merkezleri (TSM) var. Bu merkezlerin aile hekimleri ile birlikte çalışmalarının sağlanması, verimli ve etkili bir sağlığı koruma ve geliştirme sisteminin kurulması için şarttır. Aile hekimleri farklı mekanlara yerleştiler, giderek, sağlık sisteminde ilk başvuru yeri olarak nüfusun kullanmaya alıştığı birim haline geliyorlar. Bunlar önemli avantajlar. Artık nüfus kayıt sitemi ile birlikte dijital sağlık kayıtları da kullanılmaya başlandı. Bundan sonra yapılması gereken; aile hekimlerinin nüfus temelli olarak çalışmaya yönlendirilmesi ve aile hekimine ait nüfus bölgesinin belirli Toplum Sağlığı Merkezi (TSM) nüfusları ile dijital ortamda bağlanmalarıdır. Aile hekimi ve toplum sağlığı merkezi yöneticisi arasında dijital iletişim kurulması ile birlikte çalışma kolaylıkla sağlanabilir. Nerede çalışacakları bilinmeyen onlarca Sağlık Yönetimi Bölümü mezununun TSM’lerde görevlendirilmesiyle, bu birlikteliği Halk Sağlığı Uzmanlarının denetiminde sağlayabilirler. Aile Hekimleri poliklinik hizmet sunarken, Toplum Sağlığı Merkezleri poliklinik hizmeti dışında, koruyucu sağlık hizmet sunumunu ve sağlığı izleme ve esenlendirme hizmetlerini işbirliği sorumluluğuyla yerine getirebilir. Değişen demografi ve sağlık sorunları örüntüsüne göre TSM’de görevlendirilecek sağlık çalışanları arasında ebeler, halk sağlığı hemşireleri olduğu gibi, diyetisyenler, sosyal çalışmacılar ve gerontologlar da yer almalıdır. Bu ekip insanı çevresiyle birlikte tanıyabilir ve sağlığını geliştirmek için birlikte çalışabilir. Aile hekimlerinin sayısının artırılması ile hastaneye sevk zinciri de sağlandığında Türkiye layık olduğu sağlık hizmet sistemine de kavuşmuş olacaktır. İnanıyorum ki, bu kudret devletimizin bütçesinde olduğu gibi, damarlarımıza ve genlerimize yerleşmiş birikimlerimizde vardır. Gerisi Hükümetin mevzuat düzenlemesine kalır ki, o konudaki birikimin de hayli kabarık olduğunu biliyor, yaşıyoruz.
Günümüzde, TSM’lerin kurulması ve çalışma mevzuatı o kadar karışık ki, varlıklarını ve görevlerini izlemek artık mümkün değil. TSM’ler İlçe Sağlık Müdürlükleri içinde kaybolmuştur. Oysa TSM’leri yeniden oluşturulması ve aile hekimliği sisteminin, ilgilendikleri nüfusun sağlık sorumluluğunu yerine getirmek için, TSM’lerle işbirliği yapabilmelerine olanak sağlayacak şekilde yeniden düzenlenmesi herkesin sağlığının korunup izlenmesine katkı yapacaktır.*
Yıllar sonra, Boğaziçi Üniversitesi Atatürk İlkeleri ve İnkılap Tarihi Enstitüsü'nde bir doktora öğrencisi olan Asena Günal, Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi hakkında derinlemesine bir değerlendirme yaptı: Günal, A. (2008). Health and citizenship in Republican Turkey: An analysis of the socialization of health services in republican historical context / Cumhuriyet Türkiyesi'nde sağlık ve vatandaşlık: Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesinin tarihsel bağlamı içinde değerlendirilmesi (Doktora Tezi, Boğaziçi Üniversitesi). Yükseköğretim Kurulu Ulusal Tez Merkezi. (Tez No: 229055). Bu çalışmada onunla hizmet anılarımı paylaşmak, doktora sınavında jüri üyeleri arasında bulunmak bana başka bir heyecan verdi.
Halk sağlığı uzmanlığı ömür boyu sürecek bir uğraş. Çalışma arkadaşlarım, beraber geliştiğimiz, birlikte güzellikler yarattığımız o kadar çok insan var ki bu uğraşta benim yanımda olan. Hepsine minnet borçluyum. Halk Sağlığı Uzmanlar Derneği’nin (HASUDER) "Halk Sağlığında Gündem" başlığı ile “Halk Sağlığında İz Bırakanlar” dizisi içinde yer aldığımı haber verip, ilgili düzenlemeyi yapmak için hakkımda anı toplayan, röportaj yaparak duygularımı paylaşmamı sağlayan Prof. Dr. Selma Karabey ve Uz. Dr. Nureddin Özdener’e de özel olarak teşekkür ediyorum.
* Sağlıkta Dönüşüm Programında, önceleri her 100.000 nüfus için bir TSM kurulması, daha sonra her ilçede kurulmalarına karar verilen TSM lerin, 2008 yılında Büyükşehir belediye Kanuna tabi olmayan il merkezlerinde ve nüfusu 15.000 e kadar olan ilçelerde kurulması öngörüldü. 2017 yılında bir Kanun Hakkında Kararname ile ilçe sağlık müdürlüklerinin kurulmasıyla bu ilçelerdeki TSM ler kapatıldı. Mevzuatta 22 başlık olarak sıralanan, sağlığın korunması ve izlenmesi ağırlıklı tüm önemli görevler, ilçe sağlık müdürlüklerinin görevleri olarak yer almakta (Halk Sağlığı Kuramlar ve Uygulamalar, Prof.Dr. Zafer Öztek, Bireklam Arısı, Ankara, 2020: 287-290). ISBN - 978-605-85528-4-5